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Déclaration de naissance hors-système (FNU)

Pour les accouchements à domicile ou dans des centres de santé non reliés au registre numérique. Veuillez saisir les informations et téléverser la feuille FNU.

1. Mairie destinataire / Target City Hall

Sélectionner la Mairie / Select City Hall

2. L'Enfant / The Child

Nom de famille / Surname

Prénoms / Given Name

Sexe / Gender

Date de naissance / Date of birth

Heure de naissance / Time of birth

Lieu de naissance / Place of birth

3. La Mère / The Mother

Nom de famille de la Mère / Surname

Prénoms de la Mère / Given name

Date de naissance / Date of birth

Nationalité / Nationality

N° CNI / Passeport / Identity Ref

Profession / Occupation

Téléphone / Phone

Email

Adresse & Domicile / Resident Address

4. Le Père / The Father (Optionnel)

Nom du Père / Surname

Prénoms du Père / Given name

Date de naissance / Date of birth

Nationalité / Nationality

Profession / Occupation

N° CNI / Passeport / Identity Ref

Téléphone / Phone

Adresse & Domicile / Resident Address

5. Mariage des parents / Legal Marriage

Les parents de l'enfant sont mariés légitimement / Parents are legally married

6. Formulaire FNU papier / Scanned FNU Sheet

Fichier scanné du FNU papier officiel / Scanned Document

Prévisualisation de la DéclarationRendu en direct

République du CamerounPaix-Travail-Patrie-------------

Région : LITTORAL

Département : WOURI

Arrondissement : DOUALA V

District de Santé : District de Deido

Aire de santé : Aire de Laquintinie

Formation Sanitaire : CLINIQUE HORS-SYSTÈME / OFF-SYSTEM CLINIC

Ville ou Village ou Quartier : Douala

Republic of CameroonPeace-Work-Fatherland-------------

Region : LITTORAL

Division : WOURI

Subdivision : DOUALA V

Health District : Deido Health District

Health Facility : CLINIQUE HORS-SYSTÈME / OFF-SYSTEM CLINIC

Town or Village or Quarter : Douala

Déclaration de Naissance / Birth Declaration

Bien vouloir lire attentivement les instructions avant de remplir le formulaire / Kindly read the instructions before completing this form

N° FNU-PENDING-SUBMISSION

Section 1 : Renseignements sur l'enfant / Child's informations (instruction N° 1)

Noms / Name :

Prénoms / Surname :

*Date de naissance / Date of Birth :

*Lieu de naissance / Place of Birth :

*Sexe / Sex :

✓Masculin / MaleFéminin / Female

Type de naissance / Type of birth :SIMPLE

Rang de naissance / Rank of birth :1er / 1st

Poids de l'enfant / Weight of child :

Taille de l'enfant / Height of child :

Personne ayant assisté la mère au moment de l'accouchement :

✓MédecinSage-femmeInfirmièreAucune

Section 2 : Renseignements sur la mère / Mother's information (instruction N° 2)

*Noms et Prénoms / Name and Surname :

*Date et lieu de naissance / Date and Place of birth :

*Domicile / Domicile :

Durée de la résidence / Duration of residence :5 ans / 5 years

Profession / Profession :

Contact / Phone number :

Situation matrimoniale / Marital Status :

✓Célibataire/SingleMariée/MarriedDivorcée/Divorced

Nationalité / Nationality :Camerounaise

N° CNI / ID Card No :

Nombre d'enfants vivant : 1

Nombre de décès foetal : 0

Date dernier décès : /

Section 3 : Renseignements sur le père / Father's information (instruction no 3)

Noms et Prénoms / Name and Surname :......................................................................................

Date et lieu de naissance / Date and Place of birth :........................................

Domicile / Domicile :

Contact / Phone number :

Profession / Profession :

Niveau de scolarité / Level of education :

PrimaireSecondaireSupérieur

Nationalité / Nationality :

N° CNI / ID Card No :

Section 4 : Renseignements sur le déclarant / Declarant's information

*Noms et Prénoms / Name and Surname :

Contact / Phone number :

*Qualité / Status :

✓Mère / MotherPère / FatherAutre / Other

Nous attestons que les informations contenues dans ce formulaire sont exactes. / We testify that the information provided in this form are valid.

Signature (Père/Mère/Tuteur)Date : 01/07/2026

Signature du déclarant / Declarant signature :

Date : 01/07/2026

Section 5 : Accusé de réception de l'Officier d'état civil / Acknowledgment of receipt

J'atteste avoir reçu cette déclaration de naissance. / I testify to have received this birth declaration.

Nom et Prénom / Name and Surname : ..................................................

Qualité / Status : Secrétaire d'État Civil

Centre d'état civil / Civil Status Registrar Office : Non sélectionnée

Signature & Cachet

[Attente validation]

Date : 01/07/2026Code : TRK-PENDING